Острая догоспитальная правосторонняя нижнедолевая пневмония средней степени тяжести

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Фамилия, имя, отчество больного:

Шиленкин Валерий Петрович

Возраст:

70 лет

Семейное положение

: женат

Образование:

средне - техническое

Профессия, должность, место работы:

пенсионер

Место жительства:

Москва, ВАО Магнитогорская 25-94

Время поступления в клинику:

4.05.2010, 12:05

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Боли в правой половине грудной клетки, связанные с актом дыхания, инспираторную одышку, малопродуктивный кашель, повышение температуры до 38,5*С, общую слабость, повышенную потливость.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS МО

RBI)

Считает себя заболевшим 2.05.2010, когда появилась боль в правой половине грудной клетки при дыхании, малопродуктивный кашель, отметил повышение температуры до 38,5*С, общую слабость, повышенную потливость. К врачу не обращался. В связи с ухудшением состояния: усиление боли в правой половине грудной клетки, сохранение температуры, нарастание слабости и потливости, вызвал бригаду скорой медицинской помощи, которая доставила его в приемное отделение ГКБ №70 в 12:05.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (

ANAMNESIS

VITAE)

Краткие биографические данные:

родился в поселке Тума Рязанской области, в неполной семье (нет отца), единственный ребенок в семье

Семейно-половой анамнез:

женат, один ребенок (дочь)

Трудовой анамнез:

по окончании техникума работал токарем

Проф. вредности:

вдыхание пылевых частиц, металлической стружки

Климатические условия:

благоприятные

Вредные привычки:

курит в течение 55 лет (с 10 лет) по 10 сигарет в день

Перенесенные и сопутствующие заболевания:

В течение жизни болела гриппом и ОРВИ. Хронический пиелонефрит, коралловидный нефролитиаз слева. Перенес аппендектомию, удаление аденомы предстательной железы.

Аллергологический анамнез:

не отягощен

Наследственность

: мать болела подагрой. Причины смерти родителей не помнит.

НАСТОЯЩЕГО СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (

STATUS

PRAESENS)

Общее состояние больной

: удовлетворительное

Сознание

: ясное

Положение больного

: активное

Телосложение

: правильное

Конституция:

астеническая

температура тела

- 36,7*С

Рост:

170см

Вес:

70 кг

Осмотр лица:

Выражение лица: спокойное

Патологическая маска отсутствует

Форма носа правильная

Носогубные складки симметричные, не сглажены

Осмотр глаз и век: отечности, темной окраски, птоза век не отмечено; экзофтальма, энофтальма - не обнаружено; окраска конъюнктивы обоих глаз бледно-розовая; окраска склер белая, сосудистый рисунок выражен умеренно; форма зрачков правильная, симметричная; реакция на свет сохранена; пульсации зрачков, колец Кайзера-Флейшнера, липоидных колец вокруг зрачков не выявлено.

Осмотр головы и шеи:

Изменений движения головы не обнаружено

Перейти на страницу: 1 2 3 4 5 6


Разделы