Эпидемический фолликулярный кератоконъюктивит

I

. Паспортные данные:

Ф.И.О. больного:

Возраст больного:

Место жительства:

Образование: высшее

Профессия: экономист

II. Жалобы со стороны органа зрения:

снижение зрения вдаль и вблизи, светобоязнь (фотофобия: средняя), затруднение в размыкании век, ощущение «песка» в глазах, слезотечение.

III. История глазного заболевания

В течение 1 месяца страдает конъюктивитом. Больная обращалась за помощью к окулисту по месту жительства, однако назначенное лечение не дало положительных результатов, снизилась острота зрения.

С данными жалобами пациентка обратилась в РКОБ.

I

V. Наследственный анамнез:

не отягощен

V. Условия труда, быта, вредные привычки

спокойная обстановка. Вредных привычек нет.

VI. Состояние зрительных функций

· а) Острота зрения

Vis. OD= 0,3 без коррекции Vis. OS= 0,4 без коррекции

· Рефракция:

Vis OD = (-4.5D)

Vis OS = (-5.0D)

· Периферическое зрение – не нарушено.

· Цветоощущение: нормальная трихромазия

· Бинокулярное зрение

Состояние органа зрения

Наименование исследуемой функции глаза.

Oculus dexter.

Oculus sinister.

Область орбиты.

Края орбиты: Края орбиты гладкие (дефекты, бугристость, припухлость, крепитация отсутствуют), при пальпации безболезненные.

Положение глаз в орбите: ортофория (правильное

положение)

глазное яблоко обычного размера, шаровидной формы, положение правильное, движения в полном объеме, безболезненные, равномерные.

· При максимальном отклонении

глазного яблока кнаружи – наружный край роговицы доходит до

наружной спайки век

· Кнутри – до области слезного мясца

· При взгляде книзу – за краем нижнего века больше половины роговицы

· При взгляде вверх – роговая оболочка заходит за край верхнего века приблизительно на 2 мм.

Конвергенция симметрична.

Края орбиты: Края орбиты гладкие (дефекты, бугристость, припухлость, крепитация отсутствуют), при пальпации безболезненные.

Положение глаз в орбите: ортофория (правильное

положение)

глазное яблоко обычного размера, шаровидной формы, положение правильное, движения в полном объеме, безболезненные, равномерные.

· При максимальном отклонении

глазного яблока кнаружи – наружный край роговицы доходит до

наружной спайки век

· Кнутри – до области слезного мясца

· При взгляде книзу – за краем нижнего века больше половины роговицы

· При взгляде вверх – роговая оболочка заходит за край верхнего века приблизительно на 2 мм.

Конвергенция симметрична.

Веки

Переднее и заднее ребро

· Форма:

Переднее – слегка закруглено, вдоль

растут ресницы

Заднее – острое, плотно прилежит к

глазному яблоку.

· рост ресниц:

правильный, ресницы растут кнаружи, верхние ресницы загибаются концам

кверху, нижние – книзу.

· Интермаргинальное пространство

В норме, дефектов нет

Новообразований нет

Кожа верхнего века слабо гиперемирована. Край века шириной 2 мм. Глазная щель длиной 27 мм, шириной 8 мм.

Переднее и заднее ребро

· Форма:

Переднее – слегка закруглено, вдоль

растут ресницы

Заднее – острое, плотно прилежит к

глазному яблоку.

· рост ресниц:

правильный, ресницы растут кнаружи, верхние ресницы загибаются концам

кверху, нижние – книзу.

· Интермаргинальное пространство

В норме, дефектов нет

Новообразований нет

Кожа век слабо гиперемирована. Край века шириной 2 мм. Глазная щель длиной 27 мм, шириной 8 мм.

Конъюнктива

Конъюнктива:

– верхнего и нижнего века умеренно гиперемирована;

– нижняя переходная складка инфильтрированная, складчатая с мелкими фолликулами и точечными кровоизлияниями.

– смешенная инъекция

Отделяемое скудное слизистое

Конъюнктива:

– верхнего и нижнего века умеренно гиперемирована;

– нижняя переходная складка инфильтрированная, складчатая с мелкими фолликулами и точечными кровоизлияниями.

– смешенная инъекция

Отделяемое скудное слизистое

Слезопроводящий аппарат

· а) Слезная железа:

осмотр области проекции слезной железы: кожа не изменена, припухлости не отмечается, при пальпации безболезненна.

Отмечается слезотечение.

· Функциональная деятельность:

(проба Ширмера) = 1.6 см

б) Слезные точки

погружены в слезное

озер, толщиной с булавку

в) Слезные канальцы

Проба Веста

Канальцевая – положительная

Носовая – проба положительная

· Слезный мешок:

Кожа в области проекции

слезного мешка не изменена

слезной мешок пуст, при

надавливании из слезных

точек отделяемого нет.

а) Слезная железа:

осмотр области проекции слезной железы: кожа не изменена, припухлости не отмечается, при пальпации безболезненна.

Отмечается слезотечение.

Функциональная деятельность: (проба Ширмера) = 1.6 см

б) Слезные точки

погружены в слезное

озер, толщиной с булавку

в) Слезные канальцы

Проба Веста

Канальцевая – положительная

Носовая – проба положительная

· Слезный мешок:

Кожа в области проекции

слезного мешка не изменена

слезной мешок пуст, при

надавливании из слезных

точек отделяемого нет.

Склера

Склера белого цвета, поверхность гладкая. Отмечается умеренная смешанная инъекция.

Склера белого цвета, поверхность гладкая. Отмечается умеренная смешанная инъекция.

Роговица

субэпителиальные округлые монетовидные инфильтраты серого цвета

Зеркальность: снижена, форма: сферичная,

сосудов нет.

Чувствительность резко снижена,

горизонтальный размер –10 мм,

вертикальный – 11 мм

поверхность гладкая, отечности нет

на поверхностном слое роговицы располагаются инфильтраты монетовидной формы серого цвета

зеркальность: снижена, форма: сферичная сосудов нет

Чувствительность резко снижена,

горизонтальный размер –10 мм,

вертикальный – 11 мм

поверхность гладкая, отечности нет  

Передняя камера глаза

Глубиной 3 мм, влага передней камеры прозрачна.

Глубиной 3 мм, влага передней камеры прозрачна.

Радужка

Радужка карего цвета, рисунок четкий, пигментная кайма зрачка сохранена. Зрачок в центре радужки, круглый, 4 мм в диаметре. Прямая, содружественная реакции зрачка на свет, а также на конвергенцию живая.

Радужка карего цвета, рисунок четкий, пигментная кайма зрачка сохранена. Зрачок в центре радужки, круглый, 4 мм в диаметре. Прямая, содружественная реакции зрачка на свет, а также на конвергенцию живая.

Хрусталик

Хрусталик нормального размера, прозрачный

Форма: двояковыпуклая линза

Положение: правильное

Прозрачный, положение правильное.

Рефлекс с глазного дна

Розовый, стекловидное тело прозрачное.

Розовый, стекловидное тело прозрачное.

Глазное дно

Диск зрительного нерва бледно-розового цвета, границы четкие, калибр и ход сосудов не изменен,

В области желтого пятна и на периферии сетчатки патологические изменения не определяются.

Диск зрительного нерва бледно-розового цвета, границы четкие, калибр и ход сосудов не изменен,

В области желтого пятна и на периферии сетчатки патологические изменения не определяются.

Внутриглазное давление пальпаторно

В пределах нормы.

В пределах нормы.

Поле зрения.

Цвет объекта белый, размер объекта – 3 мм

Перейти на страницу: 1 2 3 4


Разделы