Состояние больного после стентирования

1. Ф.И.О.: Коваленко А.А.

2. Возраст: 35 лет

3. Образование: среднее

4. Профессия: тракторист, охранник

5. Место работы:

6. Место жительства: г. Тюмень

7. Дата поступления в клинику: 27.09.10 г

8. Диагноз при поступлении: ИБС СН ФК III.

Клинический диагноз: ИБС , СН ФК I. Состояние после стентирования ОА(26.02.04). Окклюзия стента. Окклюзия ствола ЛКА. ХСН II ФК III(NYHA).

Фоновое: ГБ II ст.2, риск 4. Гипертрофия левого желудочка. Дислипидемия. Гиперурикемия. Хр. ишемия головного мозга, риск 4.

Соп.: гипоталамическое ожирение IV ст. Эрозивный гастродуоденит.

ЖАЛОБЫ

Жалобы при поступлении:

ü Боль.

- Давящая, сжимающая боль за грудиной возникает при ходьбе более 70 м, подъеме на первый этаж. Боль ни куда не иррадиирует. Проходит после принятия Нитроспрея(в день 210 доз).

ü Головная боль. Возникает периодически, чаще в височной части головы, давящего характера. Возникают 1-2 раза в неделю.

ü Повышение артериального давления. Не всегда сопровождается головной болью. Максимальные значения 160/100 мм.рт.ст. Обычно давление держится на уровне 130/80 мм.рт.ст.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

АД повышается с 13 лет. С 10 лет наблюдается у эндокринолога с диагнозом: гипоталамический синдром.

С 2005 г.(с 30 лет) АД повышается до 160/100 мм.рт.ст., стали беспокоить загрудинные боли. Проводилась КАГ: стеноз ОА.

26.01.06-было проведено стентирование. После данной операции боли пациента не беспокоили.

С 2007-2010 лечился медикаментозно.

22.05.10-ухудшение состояния. На фоне стресса(физической нагрузки)-обострение ИБС.С 22.05.10-25.05.10-проходил лечение в стационаре г. Тюмень с диагнозом: ИБС, СН 2-3, с вазоспастическим компонентом.

После выписки сохранялись приступы стенокардии, ежедневные(потребность в нитроспрее-1 уп./день).

Применял препараты: предуктал-МВ 1 т.х 3 р./день, амлодипин 8 мг 1т.х н/н, кардиомагнил 75 мг 1 т.х н/н, симвастатин 10 мг х 3 р./день, эгилок 25 мг х 2 раза в день, моночинкве 50 мг 1 раз-в обед, эналаприл 20 мг х 3 раза в день, кардикет 40 мг 1 т. х 3 раза в день.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:

Рос и развивался нормально, в армию не ходил(по здоровью-гипоталамическое ожирение).

Трудовой анамнез: тракторист, грузчик, охранник.

Бытовой анамнез: живет в благоустроенной квартире, питается регулярно.

Курит с 15 лет по 1 пачке в день( стаж курения 20 лет). Алкоголь не употребляет уже 6 лет, до этого 1 раз в месяц до 1 литра.

Перенесенные заболевания:

1)Гипоталамический синдром

2)26.01.06-стентированОА, осложнение-пульсирующая гематома.

3)эрозивный гастродуоденит, ЭГДС от 2-.09.10 г.

Гемотрансфузий не проводилось.

СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ: мать 68 лет, отец-67 лет. Причины смерти не знает.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ: не отягощен.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий осмотр

Тип телосложения: гиперстеническое.

Рост: 170 вес: 133

Кожные покровы: бледные (стрии на животе).

Подкожно-жировой слой: выражен.

Отеков нет, отечность век.

Мышечная система: развита удовлетворительно, тонус и сила мышц сохранены, одинаковы с обеих сторон. Кости не деформированы. Суставы правильной формы, движения в полном объеме, безболезненные.

Ротовая полость: Язык обложен белым налетом.

Грудная клетка: цилиндрической формы.

Аускультация легких:

При аускультации над периферическими отделами легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.

Сердечно - сосудистая система

Осмотр области сердца.

Верхушечный толчок визуально и пальпаторно определяется в 5-ом межреберье

Границы относительной сердечной тупости.

- Правая граница: по правому краю грудины

- Верхняя граница на уровне 3-го ребра.

- Левая граница в 5-ом межреберье на 2 см кнаружи от linea medioclavicularis;

Аускультация.

Тоны приглушены, ритмичные.

Аорта и сосуды: шумов в проекции крупных сосудов нет.

Вены ног не изменены.

Пульс-78 в минуту, симметричный.

Пульсация на периферических артериях стоп сохранена.

АД слева: 120/80, справа 120/80(после приема л.с.)

Органы брюшной полости:

б/о, симптом поколачивания слабо(+)слева.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

I. ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ

1. Общий анализ крови (от 28.09.2010г.)

2.

Показатель

Полученные данные

Гемоглобин, г/л

Эритроциты, 1012/л

Цветной показатель

Лейкоциты, 109/л

СОЭ, мм/час

Нейтрофилы с/я, %

Базофилы, %

Лимфоциты, %

Моноциты, %

136

4, 48

0, 9

5, 2

17

71

1

30

3

Перейти на страницу: 1 2 3 4


Разделы